یک محقق می گوید ترکیبی از عوامل اجتماعی، سازمانی و فنی باعث انفجار تیتان شد

7 جولای 2023 -نوشته جک ال. روزدیلسکی، گفتگو-اعتبار: Unsplash/CC0 دامنه عمومی

انفجاری که جان پنج نفر را گرفت که سفری خطرناک در اعماق دریا به سمت کشتی غرق شده تایتانیک انجام دادند، فاجعه معمولی نیست. اما شاید کشتی زیردریایی OceanGate Titan از همان ابتدا محکوم به فنا بود.

در 6 ژوئیه، OceanGate اعلام کرد که تمام عملیات های اکتشافی و تجاری را به حالت تعلیق در می آورد و دفتر مرکزی آنها در شمال غربی اقیانوس آرام در اورت، واشنگتن، به طور نامحدود بسته خواهد شد.

در پی فاجعه در دریا در 18 ژوئن، این اقدامات بازتاب شرکتی است که در بحبوحه بحران تداوم قرار دارد زیرا آینده کلی سازمان نامشخص است.

با توجه به این فاجعه، تعجب آور است که صفحات وب تبلیغاتی برای گشت و گذارهای آینده تایتانیک هنوز حذف نشده اند. شاید منعکس کننده یک وضعیت به سرعت در حال تحول با یک شرکت در بحران باشد.

دلایل شکست

مفاهیمی که شکست تیتان را توضیح می‌دهند را می‌توان به ایده‌هایی که 45 سال پیش توسعه داده بودند، ردیابی کرد. بری ترنر، جامعه شناس سازمانی و پیشگام ایمنی، فجایع فراموش شده را مطالعه کرد. ترنر فجایعی مانند فاجعه آبرفان در سال 1966 در ولز را تجزیه و تحلیل کرد، جایی که 144 نفر پس از ریختن زباله های معدن زغال سنگ به روستای آنها کشته شدند.

ترنر پیشنهاد کرد که تجمیع فرآیندهای اجتماعی، سازمانی و فنی کلیدی برای ایجاد فاجعه است.

پیشرفت‌ها در مطالعه مشکلات اجتماعی و فنی همچنان به درک ما از بلایای غیرمعمول فناوری مانند انفجارهای زیردریایی کمک می‌کند. هم تئوری تصادف معمولی و هم مفهوم سازمان‌های با قابلیت اطمینان بالا به درک کلیت علل انفجار زیردریایی تیتان کمک می‌کنند.

تصادفات عادی

در اواسط دهه 1980، چارلز پرو، جامعه شناس، نظریه تصادف عادی را پایه گذاری کرد. فرض او این بود که ماشین‌ها، فناوری‌ها و سیستم‌های پشتیبانی بسیار پیچیده و سخت هستند. بنابراین، یک تصادف را می توان یک نتیجه اجتناب ناپذیر – عادی – در نظر گرفت.

پرو موقعیت‌های شکست را تحلیل کرد، مانند فروپاشی نیروگاه هسته‌ای جزیره در سال 1979. وی با بررسی برخی حوادث جدی، برخی حوادث پیش پا افتاده، مشکلات قابلیت اطمینان و مدیریت و ویژگی های خاص سیستم برق هسته ای، ایمنی هسته ای را مورد توجه قرار داد.

پرو به دنبال ایجاد مبنایی برای درک اینکه چرا حوادث مربوط به سیستم‌های پرخطری رخ می‌دهند که کسی به این نتیجه رسیده است که ما نمی‌توانیم بدون آنها زندگی کنیم، ایجاد می‌کند. آسیب های ناشی از فروپاشی هسته ای می تواند بر کل جامعه تأثیر بگذارد. اما با توجه به تقاضا برای سرمایه گذاری از سوخت های فسیلی، پیچیده است. از هر دو طرف می توان بحث کرد که آیا جامعه می تواند با انرژی هسته ای زندگی کند یا خیر.

با این حال، در مورد زیردریایی تایتان، گروه کوچکی از مردم به این نتیجه رسیدند که ارزش آن بیشتر از خطرات دریافت نمای نزدیک از کشتی غرق شده است. حوادث ناشی از اکتشاف سرنشین دار در محل غرق شدن کشتی 111 ساله ، اگرچه غم انگیز است، اما محدود به شرکت کنندگان مستقیم است.

سازمان های با قابلیت اطمینان بالا

در دهه 1990، بحث بر سر علل بلایای تکنولوژیکی درگرفت. خطرات ناشی از تصادفات عادی در مقابل فرهنگ ایمنی سازمان‌های با قابلیت اطمینان بالا متعادل شد.

اسکات ساگان، دانشمند علوم سیاسی، در کتاب خود به نام «محدودیت‌های ایمنی» در سال 1993 این سؤال را مطرح کرد: آیا تصادفات عادی اجتناب‌ناپذیر هستند؟ یا آیا می توان ترکیبی از پیچیدگی تعاملی و اتصال محکم را با خیال راحت مدیریت کرد؟

در حمایت از مدیریت ایمن فناوری‌های پیچیده، سازمان‌هایی با قابلیت اطمینان بالا ظهور کردند. آنها سابقه چندین دهه ایمنی با فناوری های پرخطر را دارند. با وجود استثنائات نادری که منجر به بلایایی مانند چرنوبیل یا فوکوشیما می شود، اپراتورهای نیروگاه هسته ای سازمان هایی با قابلیت اطمینان بالا هستند.

نیروی دریایی هسته ای نیز یک سازمان با قابلیت اطمینان بالا است. مطالعات فرهنگ سازمانی یک زیردریایی هسته ای نشان می دهد که تعاملات اجتماعی-فنی خاص رخ می دهد. سطوح بالاتر دانش همراه با تجربه فنی لازم است. نتیجه این تعامل تبدیل یک سیستم پرخطر به یک سیستم با قابلیت اطمینان بالا است.

اعتراف به پیچیدگی

یکی از ویژگی های سازمان های با قابلیت اطمینان بالا عدم تمایل به ساده سازی هر چیزی است. آنها می پذیرند که وظایف در دست پیچیده هستند، با پتانسیل واقعی برای شکست در راه های غیر منتظره جدید.

عکس‌های داخلی غوطه‌ور تایتان، دیوارهای لخت را نشان می‌دهد که هیچ شباهتی به کابین خلبان کلیشه‌ای با زنگ‌ها و سوت‌هایش ندارد. به نظر می رسد عکس های داخل زیر دریایی اکتشافی تایتانیک جیمز کامرون، Deep Sea Challenger، شبیه کابین خلبان پیچیده تری با کنترلرها و گیج های روی دیوار است.

OceanGate اعتراف کرد که از چندین تکه فناوری غیرقابل استفاده استفاده می کند که ساخت و ساز را ساده کرده و کارکرد زیردریایی را ساده می کند. به عنوان مثال، کنترلرهای بازی ویدیویی اصلاح شده برای کنترل زیردریایی تیتان استفاده شد.

OceanGate برای ساده کردن یک ot عمل کرد و به هر حال تلاش پیچیده ای دارد و به نظر می رسد که به عنوان یک سازمان با قابلیت اطمینان بالا رفتار نکرده است.

یک تماس بیدارباش

انفجار تایتان زنگ خطری برای شرکت‌های اکتشاف یا گردشگری است که قصد دارند همچنان مردم را به محیط‌های نامناسب مانند شرایط شدید موجود در ۱۲۵۰۰ فوت زیر سطح اقیانوس بفرستند. اگر در حال حاضر این کار را انجام نمی دهند، این شرکت ها باید فرهنگ سازمانی سازمان های با قابلیت اطمینان بالا را تقلید کنند.

در حالی که از بین بردن خطر مرگ با سفرهای شدید به فضا یا اعماق دریا امکان پذیر نیست، هدف اصلی شرکت هایی که چنین سفرهایی را انجام می دهند باید تلاش برای کاهش تلفات جانی به حداکثر میزان قابل دستیابی باشد.